痔ろうについて
痔ろう（じろう、または肛門瘻、英語ではAnal Fistula）とは、肛門の内側と肛門周囲の皮膚の間に、異常な通路（瘻管）ができてしまう状態を指します。
多くの場合、その原因は内部の感染にあります。肛門内部にある「肛門腺」が細菌感染を起こすと、その周囲に膿が溜まり（肛門周囲膿瘍）、体外へ膿を排出しようとして皮膚側に穴が開くことで、異常な経路が形成されます。
痔ろうの症状には、肛門周りの痛みや違和感、腫れ、赤み、かゆみ、肛門周囲の皮膚からの膿や血の排出、排便時の痛みなどが挙げられます。
痔ろうと肛門周囲膿瘍の関係
痔ろうと非常に深く関わっているのが、肛門周囲膿瘍（こうもんしゅういのうよう）です。多くの痔ろうは、この肛門周囲膿瘍をきっかけに発生します。
肛門周囲膿瘍について
肛門周囲膿瘍は、肛門の近くの皮膚や組織の奥深くに膿が溜まっている状態です。
肛門内にある小さな腺（肛門腺）が塞がり、そこに感染が起こることが原因です。この腺の閉塞は、排便時の摩擦や微細な傷が引き金となって生じることがあります。
膿瘍ができると、強い痛みや腫れ、赤みなどが現れ、熱を帯びた感覚を覚えることもあります。
痔ろうへの進行と慢性化
肛門周囲膿瘍が破裂したり、医療機関で切開排膿された後でも、感染が完全に治らないことがあります。その場合、肛門の内側と外側の皮膚とを繋ぐ瘻管が残り、それが痔ろうとなります。
この通路から膿や体液が断続的に排出されることがあり、膿瘍が開いた後に症状が一時的に改善しても、痔ろうが残っていれば再び感染が起こるリスクが高くなります。
したがって、痔ろうは肛門周囲膿瘍の後遺症、あるいは長期的な合併症と位置づけられ、慢性的に症状を繰り返すことが多いため、早期の診断と適切な治療が重要です。
痔ろうと大腸疾患の関係について
痔ろうは、肛門付近に発生する疾患ですが、実は大腸の病気、特に炎症性腸疾患（IBD）との関わりが深いことが知られています。
炎症性腸疾患には、クローン病と潰瘍性大腸炎の2つが含まれ、いずれも腸管に慢性的な炎症を引き起こす疾患です。
クローン病と痔ろうの関係
クローン病は、消化管のあらゆる部位に炎症を起こす可能性がありますが、特に小腸の末端や大腸に好発します。この疾患では、炎症が腸の粘膜だけでなく、腸壁の深層まで及ぶ「全層性炎症」が特徴です。
その結果、腸の組織が硬くなり瘢痕化したり、腸管が狭くなったりするだけでなく、肛門周囲に膿瘍や痔ろうが形成されることがあります。
クローン病の患者様は、特に肛門部の痔ろうを合併するリスクが高く、しばしば繰り返す炎症や感染が慢性的な痔ろうの原因となります。
潰瘍性大腸炎と痔ろうの関係
潰瘍性大腸炎は、大腸の内側の粘膜に炎症や潰瘍が起こる病気で、クローン病とは異なり、炎症が腸壁の表面に限られるのが特徴です。
このため、潰瘍性大腸炎で痔ろうができることはクローン病に比べると少ないとされていますが、炎症が強い場合や、他の肛門疾患を合併している場合には、痔ろうが発生することもあります。
痔ろうの検査
痔ろうは細いトンネル状の穴(瘻管)で1mmほどと非常に小さく、触診や視診で確認します。トンネルがどこに通じているかは、肛門エコーやMRIで確認することができ、トンネルや膿瘍腔を確認します。
痔ろうは落ち着いてしまうと、1mmに満たない小さな穴を残すのみとなります。ごく小さな痔ろうは、上記検査でも見つけることが困難な例があり注意が必要です。
時期をおいて再度検査することもあります。また、痔ろうの患者さまではクローン病も患っているケースが多く見受けられます。
クローン病は小腸や大腸に慢性の炎症を来す病気で、下痢や血便を繰り返すこともある病気です。痔ろうの治療方針にも関わりますので、痔ろうと診断を受けた場合には、大腸カメラ検査も合わせて受けていただくことが推奨されます。
（当院の胃・大腸カメラ検査は、専門医が麻酔（鎮静剤）を用いて質の高い内視鏡検査を行っております。）
痔ろうの治療方法
痔ろうには2段階の時期があり、それぞれの治療法があります。
- 肛門周囲膿瘍の段階：肛門の周りに膿瘍があり膿がたまり腫れている時期
- 痔ろうの段階：膿瘍が落ち着きトンネル状の穴となり痔ろうとして症状が落ち着いた時期
肛門周囲膿瘍の段階
保存的加療
まず、お薬での治療を開始します。膿瘍は内部に膿が溜まっている状態で、細菌感染を起こしていため、抗生剤を処方します。痛みも強いため、鎮痛薬、肛門周囲へ塗る軟膏なども処方し経過を見ていきます。
肛門周囲膿瘍の切開
症状（痛みが強い、膿瘍による熱がある）が強かったり、保存的加療（お薬での加療）で改善が乏しいなどは、仙骨硬膜外麻酔というブロック麻酔をし、痛みに配慮した状態で、メスで小切開し膿を出します。膿を出すことで痛みが大きく緩和されます。
※上記治療で改善が乏しい場合や、肛門の奥の深い場所にある膿瘍は深部膿瘍、入院設備のある医療機関へ紹介することもあります。
痔ろうの段階
手術療法
痔ろうは、初めて肛門周囲膿瘍となった場合、トンネル状の穴(瘻管)ができずに治ってしまうこともありますが、多くの場合、生活習慣の見直しや薬などによる保存的療法で治すことはできず、トンネル状の穴(瘻管)を取り除く、手術が必要となります。
痔ろうは単純痔ろうと複雑痔ろうに大きく分けられ、手術の内容や難易度、費用などが大きく変わります。
また、トンネルの部分まで切り取って管を取り除いてしまう方法と膿の作ったトンネルをゆっくりとくりぬいて、できるだけ肛門括約筋に傷をつけないよう温存する方法があります。
シートン法
痔ろうのトンネル状の穴(瘻管)に薬を含ませたゴムを通し、少しずつ縛っていくことで徐々に瘻管を塞いでいく手術です。ある程度の治療期間がかかり、その間に何度か縛り治していく必要があります。これまで行われてきたくりぬき法に比べ、肛門機能を温存したままの治療が可能になっています。
痔ろうの治療計画は、個々の病態や希望に合わせて柔軟に立てられます。症状の程度、瘻管の形状や深さ、日常生活への影響などを総合的に考慮して、最適な治療方法が選択されます。
原則、大腸カメラ検査と手術が必要となります。当院では、切らない治療を主に行っており、手術療法やシートン法が必要な場合は原則紹介となります。患者さまとご相談し、高次医療機関へ紹介とさせていただきます。
その他に考慮される点
炎症性腸疾患との関連がある場合
クローン病や潰瘍性大腸炎といった炎症性腸疾患を背景に持つ場合、痔ろうの治療においてこれらの疾患のコントロールも極めて重要です。
炎症性腸疾患が背景にある痔ろうでは、痔ろうそのものの治療だけでなく、腸の炎症をコントロールすることが最も重要となります。主な治療には以下のようなものがあります。
- 免疫抑制薬や生物学的製剤による炎症のコントロール
- 痔ろうに対する外科的治療（膿瘍の排膿、瘻管の切除、感染部位の管理）
IBD関連の痔ろうは、症状が複雑化しやすく、再発を繰り返すことも少なくありません。そのため、腸の病気と痔ろうの両面に対応した多角的な治療が必要とされます。原則、専門医療機関へのご紹介させていただきます。